Спінальна і епідуральна (перидуральна) анестезія - у чому різниця? Застосування, протипоказання, можливі ускладнення

Перші досліди по використанню спінальної анестезії датуються ще 1898 роком, але широке поширення цей метод знеболювання отримав значно пізніше. Для використання даного способу лікар повинен мати певні знання в області анатомії спинного мозку та його оболонок.

Епідуральна та спінальна анестезія

Дані методи знеболювання відносяться до регіональних. Під час їх проведення анестезуюча речовина вводиться в спеціальну ділянку, розташований біля спинного мозку. Завдяки цьому нижня половина тулуба «заморожується». Багато хто не знають, чи є різниця між спинномозковій і перидуральною анестезії.


Процедура підготовки і проведення знеболювання цими методами схожі. Адже в обох випадках робиться укол у спину. Принципова різниця полягає в те, що спінальної анестезією називають одиничну ін'єкцію, а епідуральної (перидуральною) – встановлення спеціальної тонкої трубочки, через яку анестетик вводиться протягом певного періоду часу. Але техніка виконання – це не єдина відмінність між цими двома методами знеболювання. Спинномозкова анестезія використовується в тих випадках, коли необхідно досягти короткочасного ефекту. Залежно від типу використовуваних препаратів тривалість знеболювання може варіюватися від 1 до 4 годин. Перидуральна анестезія не обмежується у часі. Знеболювання буде тривати до тих пір, поки через встановлений катетер в організм буде подаватися анестетик. Часто цей метод використовують для того, щоб рятувати пацієнта від болю не тільки під час оперативного втручання, але і в післяопераційний період.

Принцип дії

Перидуральна та епідуральна анестезія – це регіональне знеболювання, при якому препарати вводяться в епідуральний простір хребта. Принцип його дії грунтується на тому, що використовувані препарати через дуральные муфти потрапляють в субарахноїдальний простір. В результаті цього імпульси, що проходять по корінцевим нервах в спинний мозок, блокуються. Адже препарат вводиться в безпосередній близькості від стовбура з нервовими клітинами. А саме вони відповідають за появу больових відчуттів в різних ділянках тіла та проведення їх до головного мозку. Залежно від місця введення препарату можливе відключення рухової активності і чутливості в певних ділянках тіла. Найчастіше перидуральна анестезія використовується для того, щоб «відключити» нижню половину тіла. Для цього необхідно ввести анестетик в міжхребцевий простір між Т10-Т11. Для знеболювання області грудної клітини препарат вводять в район між Т2 і Т3 верхню половину живота можна знеболити, якщо зробити ін'єкцію в район хребців Т7-Т8. Область органів малого тазу «відключається» після введення анестетика в простір між L1-L4 нижні кінцівки – L3-L4.

Показання до використання регіонального знеболювання

Епідуральну і спинальну анестезію можуть використовувати як окремо, так і в комплексі з загальною. Останній варіант використовується в тих випадках, коли планується проведення торакальних операцій (на грудній клітці) або тривалих оперативних втручаннях в районі черевної порожнини. Їх поєднання і використання анестетиків дозволяє звести до мінімуму потребу пацієнтів в опиоидах.
Окремо перидуральна анестезія може використовуватися в таких ситуаціях: - знеболювання після оперативних втручань; - місцеве знеболювання при пологах; - необхідність проведення операцій на ногах і інших ділянках нижньої половини тіла; - проведення кесаревого розтину. У ряді випадків використовується виключно епідуральна анестезія. Її застосовують при необхідності проведення операцій: - на тазі, стегні, щиколотці, великої гомілкової кістки; - по заміні кульшових або колінних суглобів; - при переломі шийки стегна; - з видалення гриж. Спинальну анестезію можуть використовувати як один з методів лікування болю в спині. Часто вона робиться після операцій. Також її використовують в судинній хірургії в тих випадках, коли необхідно проводити втручання в нижніх кінцівках.

Знеболювання пологів

Все більше жінок використовують епідуральну або спинальну анестезію, щоб не відчувати болючі перейми. При введенні анестетика больові відчуття зникають, але при цьому свідомість зберігається в повному обсязі. Перидуральна анестезія в пологах часто використовується в розвинених країнах. За статистикою, її застосовують близько 70% вагітних жінок. Цей вид анестезії дозволяє знеболити весь процес пологів. При цьому на плід це ніяк не впливає. Незважаючи на те, що пологи є природнім фізіологічним процесом, який не потребує сторонніх втручань, все частіше жінки наполягають на тому, щоб їм робили анестезію. Хоча під час пологів в організмі виробляється ударна доза ендорфінів. Вони сприяють природному знеболювання, адже ці гормони здатні забезпечити емоційний підйом, придушити почуття страху і болю. Правда, механізм вироблення ендорфінів залежить від стану і настрою жінки. Наприклад, затяжні пологи з сильним болем негативно впливають як на саму породіллю, так і на ненародженого малюка. Крім цього, у жінки може підвищитися тиск, початися занепад сил, виникнути порушення роботи головної м'язи серця. У таких випадках знеболювання є необхідним.
Але тільки в плановому порядку може бути проведена епідуральна анестезія. Протипоказання до її проведення зустрічаються досить часто. Але в екстрених випадках її не використовують ще й тому, що її дія не настає миттєво. З моменту початку введення анестетиків і до повного знеболювання може пройти півгодини.

Нюанси підготовки

Якщо є можливість, пацієнта попередньо готують до проведення знеболювання. Якщо планується епідуральна (перидуральна), спинномозкова анестезія, то ввечері хворому дається до 015 г засобу «Фенобарбітал». При необхідності може бути призначено і транквілізатор. Як правило, лікарі використовують препарати «Діазепам» або «Хлозепид». Крім того, десь за годину до введення анестезії показано внутрішньом'язові ін'єкції кошти «Діазепам» або «Дипразин», також можуть призначати «Морфін» і «Атропін» або «Фенталин». Також обов'язковим етапом є підготовка стерильної укладання. Для її здійснення необхідні серветки (як великі, так і маленькі), стерильні гумові рукавички, марлеві кульки, голки, шприци, катетери, два пінцета й дві склянки для розчинів анестезуючих засобів. Також важливо підготувати все необхідне для того, щоб була можливість усунути можливі ускладнення. При такій анестезії не можна виключати ймовірність появи важких збоїв у роботі системи кровопостачання і дихання. Попередньо готуються 2 шприци, один з яких повинен бути об'ємом 5 мл, а другий – 10 мл. Також медперсонал готує голки в кількості 4 шт., 2 з яких необхідні для проведення анестезії ділянки шкіри, де буде робитися основна ін'єкція. Ще одна потрібна для того, щоб вводити анестетик і проводити катетер, а остання – для забору знеболюючого препарату в шприц.

Проведення знеболювання

Спинномозкова і перидуральна анестезія робляться пацієнта, який сидить або лежить на боці. Як правило, останнє положення використовують набагато частіше. При цьому пацієнт повинен максимально зігнути спину, підтягнути стегна до живота, а голову притиснути до грудей. Шкіра в районі проведення ін'єкції ретельно обробляється і обкладається стерильними серветками. Робиться це таким же чином, як і перед проведенням операції. У запланованому місці вчинення пункції шкіру знеболюють. Крім цього, для полегшення проведення голки через шкіру рекомендують зробити невеликий прокол вузьким скальпелем. Фахівці виділяють два методи того, як може бути здійснений доступ до эпидуральному спинномозговому простору: серединний і парамедиальный. При першому голка вводиться в проміжку між осистыми відростками. Після проходження шкіри і жирової клітковини вона впирається спочатку в надостистую, а потім в межостистую зв'язку. У літніх пацієнтів вони можуть бути закальцинированы, що помітно ускладнює введення голки. Бічний, або парамедиальный метод передбачає, що ін'єкція робиться в область кордону, розташованої між хребцями. Проводиться вона з точки, розташованої в 15 або 2 см від остистих відростків. Але цей метод використовується тоді, коли не виходить пункту вати канал серединним способом. Його рекомендують у пацієнтів з ожирінням і з склерозированными зв'язками.

Особливості проведення «эпидуралки»

Перед запланованими операціями хворі з лікарем-анестезіологом вирішують, який саме буде використовуватися знеболення. Але багато пацієнти хочуть самі розібратися, що таке перидуральна та епідуральна анестезія. У чому різниця між цими методами, не вийде з'ясувати. Адже це дві назви одного і того ж способу знеболювання, при якому анестетик подається в організм поступово через катетер. Лікар повинен знати нюанси проведення пункції. Наприклад, для здійснення епідуральної анестезії голка повинна пройти через жовту зв'язку. Для цього видаляється мандрен і приєднується шприц, в якому знаходиться розчин хлориду натрію, так, щоб залишався пухирець повітря. Як тільки голка увійде в зв'язку, пухирець повітря буде виглядати здавленим. Але він розправляється відразу, як вістря виходить в епідуральну область. Також анестезіолог повинен пам'ятати і про інші методи перевірки того, чи правильно розташована голка. Про те, що все нормально, свідчить відсутність цереброспінальної рідини в голці після того, як її прохідність була перевірена мандреном. Також стежать за тим, щоб введене невелику кількість фізіологічного розчину не витікало назад через голку після того, як шприц буде від'єднано. Але це не повний перелік методів перевірки. Лікар повинен здійснити комплексну діагностику для того, щоб переконатися в правильному розташуванні голки. Епідуральна анестезія передбачає необхідність використання катетера. Введення його, як правило, не представляє ніяких складнощів. Після підбору і перевірки на прохідність його просувають через голку в епідуральний простір. Після цього голка поступово віддаляється, а катетер фіксують, закривши місце його виходу бактерицидним пластиром або стерильною пов'язкою.

Використовувані медикаменти

Щоб звести до мінімуму можливі ускладнення при перидуральною анестезії, важливо правильно підібрати дозу анестетика і грамотно здійснити саму процедуру проведення пункції. Для проведення знеболювання використовують очищені розчини анестетиків, які не містять консервантів. У деяких випадках для перидуральною анестезії застосовується засіб Лідокаїн». Але також використовують такі препарати, як «Ропивакаин», «Бупівакаїн». Під контролем висококваліфікованого досвідченого лікаря і при наявності показань до них можуть бути додані медикаменти, що належать до опіатів. Це можуть бути такі медикаменти як «Морфін», «Промедол». Але дозування цих засобів мінімальна. Її навіть не можна порівняти з тією, яка використовується при загальному наркозі. При введенні анестетика в епідуральну область останній поширюється по ній в різних напрямках. Він проходить вгору, вниз і в паравертебральну клітковину через міжхребцеві бічні отвори. При цьому, з'ясовуючи, яка повинна бути концентрація розчину Дикаїну» для перидуральною анестезії, треба пам'ятати, що зона знеболювання буде залежати від кількості розчину, інтенсивності введення і дозування. Крім названого, також можуть використовувати кошти «Ксикаин», «Тримекаїн», «Маркаін». Для повного знеболювання можуть використовувати близько 25-30 мл розчинів зазначених анестетиків. Але це кількість вважається максимальним.

Необхідні обмеження

Незважаючи на те, що однією з найбезпечніших вважається перидуральна анестезія, протипоказання у неї все ж є. До них відносять: - туберкульозний спондиліт; - гнійнички на спині; - травматичний шок; - органічні ураження ЦНС; - складні деформації хребта, його захворювання і патологічні пошкодження; - кишкову непрохідність; - серцево-судинний колапс, який виник при перитоніті; - загальний важкий стан хворого; - декомпенсацію роботи серця; - дитячий вік; - підвищену чутливість до компонентів анестетика; - виснаження організму.

Можливі проблеми

Але не варто забувати, що не завжди безболісно і без наслідків проходить епідуральна анестезія. Протипоказання, ускладнення, які бувають, треба з'ясовувати перед тим, як лягати на операційний стіл. Треба розуміти, що техніка виконання такої анестезії складна, тому кваліфікація лікаря має вирішальне значення. Найбільш небезпечним вважається виникнення глибокого колапсу після проведення спинномозкового або епідурального знеболювання. Найчастіше цей стан виникає при ушкодженні твердої мозкової оболонки. З-за цього настає блокада симпатичної іннервації, як наслідок, зменшується тонус судин, розвивається тяжка гіпотензія. Однак цей стан може розвинутися і при правильному виконанні анестезії в тих випадках, коли вводять велику частку анестетика, розраховуючи на знеболення широкій області. Але проблеми можуть виникнути і в післяопераційному періоді. До них відносять: - початок гнійного запального процесу в каналі спинного мозку (причиною, як правило, стає порушення правил антисептики); - головний біль і дискомфорт в районі спини; - парез нижніх кінцівок, тазових органів (може розвинутися через пошкодження голкою корінців спинного мозку). Якщо пацієнтам роблять анестезію з використанням Морфіну», то за ними треба стежити більш уважно. Адже іноді до депресії дихання призводить така епідуральна анестезія. Протипоказання для використання цього методу окремо не виділяють. Але варто пам'ятати, що ризик пригнічення дихальної функції збільшується при підвищенні дози морфіну.

Особливості проведення спинномозкового знеболювання

Незважаючи на схожість, між епідуральної та спінальної анестезією є істотні відмінності. Наприклад, положення голки після проколу жовтої зв'язки не так важливо. Як тільки голка проходить тверду мозкову оболонку, лікар відчуває відчуття провалу голки. Катетер при цьому виді знеболювання не встановлюється. При здійсненні проколу необхідно стежити за тим, щоб голка не зайшла занадто далеко і не пошкодила корінці спинного мозку. Підтвердити той факт, що вістря вже увійшло в субарахноїдальний простір, можна, якщо видалити мандрен. При цьому з голки почне виділятися цереброспінальна рідина. Якщо вона надходить уривчасто або в недостатній кількості, то треба трохи змінити її положення шляхом обертання. Після правильної установки голки приступають до введення анельгизирующих коштів. Їх дозування менше, ніж при епідуральної анестезії.