Антацидні препарати в сучасній клінічній практиці

Серед лікарських препаратів, що впливають на травну систему, група антацидів використовується рідше. Причиною цього є наявність інших лікарських засобів, що пригнічують кислотопродуцирование. Однак антацидні препарати також можуть застосовуватися, хоча помітно рідше. Зважаючи безпеки, особливо властивою невсасивающимся антацидам, їх застосування також розширюється за рахунок контингенту вагітних жінок. В загалом, це безпечні ліки, у яких існують клінічні недоліки, але є і об'єктивні переваги.




З-за самого важливого недоліку, тобто феномену «рикошету», антацидні препарати помітно рідше використовуються при лікуванні пищеводних, шлункових і кишкових захворювань. Сутність «рикошету» зводиться до компенсаторному посиленню кількості виділяється кислоти париетальними гастральними клітинами у відповідь на її нейтралізацію антацидами. Спочатку рівень шлункового рН підвищується, але потім кислотність буде збільшуватися (рН знизиться ще більше, ніж раніше). Це обмежує можливості антацидів при порушеннях кислотоутворення.

Місце антацидів в фармакологічної класифікації

До групи лікарських засобів, що впливають на секреторні здатності шлунка, входять багато речовин, у тому числі і препарати антацидний групи. Всі гастротропние ліки діляться по цілі застосування на два види. Перший – це кошти, що компенсують недостатність секреції шлунка, містять ферменти і штучний шлунковий сік, а також речовини, що використовуються при надлишковій секреції. До числа останніх відносять невсасивающиеся і всмоктуються антациди.




Невсасивающиеся складають основну частину антацидів, так як не мають системного ефекту. Вони не порушують рН крові і безпечні при використанні дітьми і вагітними жінками. Однак при лактації їх застосовувати нераціонально, так як не доведено відсутність небажаних ефектів. Хоча теоретично, оскільки в кров вони не потрапляють і не можуть проникати у грудне молоко, можна обґрунтувати їх безпеку і при лактації.

Класифікація антацидів

Всі антацидні лікарські препарати діляться на дві різнорідні групи: всмоктуються і невсасивающиеся речовини. Їх механізми дії з-за цього різні. До числа всмоктуються відносять:

бікарбонат натрію - найпростіший антацид з швидкою дією, але схильний утворювати піну в шлунку;

окис магнію - більш безпечна речовина, але схильне викликати гіпомагніємію;

карбонат кальцію (він безпечніше окису магнію, хоча схильний викликати гіперкальціємію);

основний (лужний) карбонат кальцію всмоктується слабше, тому більш безпечний у порівнянні з попереднім;

основний (лужний) карбонат магнію більш безпечний, ніж окис магнію, і однаковий по ефективності з лужним карбонатом кальцію;

суміш Бурже (склад з натрієвого бікарбонату, сульфату і фосфату);

суміші карбонатів кальцію і магнію.

Всі зазначені антацидні препарати носять назви речовин, з яких вони складаються. Лише в останньому випадку суміш антацидних речовин носить товарне назву препарату. Це «Ренні», «Ендрюс антацид» і «Тамс». Втім, по ефективності всі всмоктуються приблизно однакові, а ефект зниження кислотності вони забезпечують швидко. Однак з-за порушень електролітного профілю плазми крові вони менш безпечні, ніж їх невсасивающиеся класові аналоги.

Невсасивающиеся антациди

До їх числа відносяться нерозчинні сполуки магнію, кальцію і алюмінію, які після протікання хімічної реакції з соляною кислотою не утворюють газу і не всмоктуються в кров. Це більш досконалі антацидні препарати, список яких представлений наступним чином (відповідно до коду АТХ):

A02AA – препарати на основі магнію;

A02AB – на основі алюмінію і його нерозчинних солей;

A02AC – кальцієві антациди;

A02AD – антациди комбінованого складу, що містять солі та комплексні сполуки алюмінію, магнію, кальцію і силікати.

Найбільш поширеними зараз є алюмінієво-магнієві або алюмінієво-магнієво-кальцієві антацидні препарати. Це пояснюється безліччю позитивних ефектів від комбінування. Також взаємно нейтралізуються і побічні ефекти: у солей магнію це діарея, а в алюмінієвих похідних – запори. Сучасні антациди комбінуються зі спазмолітиками.

Терапевтичні групи невсасивающихся антацидних препаратів

Склад нерозчинних антацидів визначає їх терапевтичні властивості. Залежно від цього вибирається тип ліки, придатного для лікування певного захворювання. Склад антацидів може бути таким:

фосфати алюмінію («Фосфалюгель»);

алгедрат з гідроксидом магнію («Алмагель», «Палмагель», «Алтацид», «Гастрацид», «Алюмаг», «Маалукол», «Маалокс»);

натрієво-кальцієві комбінації, алюмінієво-магнієво-силікатні антацидні препарати з альгинатом («Гавискон», «Топалкан»);

симетикон у комбінації з алюмінієво-магнієвими препаратами («Алмагель Нео», «Гестид», «Релцер»).

«Фосфалюгель» не защелачивает вміст шлунка і кишечника і максимально активний при високій кислотності. Чим вона вища, тим важливіше терапевтичне застосування «Фосфалюгеля». Друга категорія препаратів найбільш часто використовується при лікуванні виразок і гіперацидних гастритів. Вони безпечні та ефективні, хоча при дуже низьких значеннях рН краще застосовувати фосфати алюмінію. Третя категорія препаратів має важливу особливість: альгінати перешкоджають закиданням кислого вмісту в стравохід. Усуваючи гастроэзофагальний рефлюкс, вони ефективно допомагають у лікування ГЕРХ. З одного боку, дані препарати нейтралізують кислотність, а з іншого – захищають слизову стравоходу в нижній його третині від агресивного впливу шлункового вмісту. Всі представлені вище антацидні препарати (приклади), що містять альгінати, є ефективними ліками при ГЕРХ. «Алмагель Нео», «Релцер» або «Гестид» відрізняються від попередників незначно. Вони більше схожі на другу групу антацидів, тобто на комбінації нерозчинних солей алюмінію і магнію. Однак за рахунок наявності вітрогінного кошти «Симетикона» вони усувають метеоризм. Цей ефект важливий з клінічної точки зору з тієї причини, що гази розтягують шлунок і кишечник, змушуючи клітини продукувати кислоту. Такий недолік є і у всмоктуються антацидів, у яких він провокує феномен «рикошету».

Інші ефекти антацидів

Аналізуючи речовини, на основі яких були розроблені антацидні препарати, список їх ефектів слід розширити. Їх дія зводиться не тільки до зниження кислотності за рахунок зв'язування хлору, але і до захисту клітин слизової оболонки шлунка. Такий ефект називається гастроцитопротекцией. Він максимально виражений у алюмінійвмісних антацидів. Фосфат алюмінію потенціює швидкість синтезу простагландинів, за рахунок чого частота клітинних поділів у шлунку збільшується. Також ця речовина здатна зв'язувати жовчні кислоти, якщо вони потрапляють в шлунок. У кишечнику зв'язування жовчних кислот менш важливо. У шлунку таким чином знижується патогенний вплив на епітелій, що дозволяє попередити розвиток хронічного гастриту типу «С». Він обумовлений закидом жовчі в шлунок. Але в кишечнику зв'язування жовчних кислот призводить до запорів. З цієї причини алюминийсодержащие антацидні препарати, перелік яких зазначено вище, повинні комбінуватися з магнийсодержащими. Як видно, антациди здатні не тільки нейтралізувати кислоту шлунка, але і регулювати перистальтику кишкового тракту і відновлення епітелію.

Показання

Якщо проаналізувати антацидні препарати, перелік їх терапевтичних та побічних ефектів, а також особливості складу і фармакологічної дії, можна визначити показання до їх застосування. Вони залежать від конкретного типу антациду і певного захворювання, а також супутніх станів. Захворюваннями, що вимагають застосування антацидів, є наступні:

ГЕРХ (гастроезофагальна рефлюксна хвороба);

будь-які захворювання, що провокують ГЕРХ (ахалазія кардії, грижа стравохідної апертури діафрагми);

лікування станів після хімічних або термічних опіків стравоходу;

виразка шлунка;

ерозивна гастропатия;

дуоденогастральная рефлюксна хвороба;

виразка 12-палої кишки.

Всі зазначені вище антацидні препарати (перелік) непридатні для монотерапії будь-якого з перерахованих захворювань. Найбільш грамотним лікуванням є їх комбінування з засобами, що знижують секрецію соляної кислоти. Препаратами першого ряду є вони. Це блокатори гістамінових Н2 рецепторів та інгібітори протонної помпи. Однак при необхідності антацидні та антисекреторні препарати ефективно комбінуються, прискорюючи загоєння виразок і ерозій.

Підбір антацидів

Деякі антацидні препарати, назви яких зазначаються вище, слід розглядати як засіб вибору при деяких патологіях. Зокрема, при ГЕРХ раціонально застосовувати комбінації алюмінієво-магнієво-силікатних антацидів з альгинатом. Це «Алмагель», «Палмагель», «Алтацид», «Гастрацид», «Алюмаг», «Маалукол», «Маалокс» та інші аналоги за складом. При хронічному гіперацидному гастриті типу «С», як і при будь-яких гіперацидних станах, розумно віддати вибір препарату «Фосфалюгель». Він також кращий при дуоденогастральному рефлюксі. В інших клінічних ситуаціях вибір залежить від супутніх станів людини. Якщо у нього часто трапляються запори, то переважно призначення магнієвих антацидів. У дітей краще застосувати алюмінієво-магнієві препарати. При виразці шлунка і (або) 12-палої кишки застосовуються будь-які невсасивающиеся антацидні препарати. Перелік їх широкий з-за наявності багатьох товарних найменувань. Найчастіше спочатку слід приймати один антацид з знеболюючою дією, а потім використовувати інше речовина, без нього. Знеболюючим антацидами є «Альмагель А», який містить анестезин (бензокаїн). Його треба приймати 3-4 дні, якщо виразка або ерозії супроводжуються сильними болями, а потім замінити на інший антацид, без знеболюючого речовини. Без контролю лікаря дозволено приймати антациди не більше 14 днів.

Застосування антацидів при вагітності

Всі невсасивающиеся антацидні препарати при вагітності безпечні, бо не можуть всмоктуватися в кров. Неможливість надання ними резорбтивного ефекту і забезпечує цю властивість. Тому в будь-який період вагітності антацидні лікарські засоби, які не всмоктуються в кров, не можуть нашкодити ні організму матері, ні плоду. Винятком є група всмоктуються антацидів, які теоретично можуть заподіяти шкоду із-за порушень електролітного і кислотно-основної рівноваги. Поки не виключена небезпека застосування всмоктуються антацидів при вагітності, від їх використання слід відмовитися. Під час лактації безпека застосування антацидів залишається невизначеною. Тестів з годуючим жінкам не проводилося, значить, існує ймовірність поки недоказанного шкідливого впливу. Цей ризик високий у всмоктуються антацидів і теоретично повинен бути відсутнім у невсасивающихся. Однак через нестачу інформації про дослідження, а також з-за відсутності клінічно значущих експериментів, призначати будь-які антациди жінки в період лактації протипоказано.

Застосування в педіатрії

У відповідності з законодавчими нормами РФ, в країні заборонено давати інгібітори протонного насоса дітям раннього віку. У зв'язку з цим при виникненні захворювань шлунка або 12-палої кишки необхідно користуватися антацидами або блокаторами H2 рецепторів гістаміну. Неможливість всмоктування і надання резорбтивного ефекту робить безпечними дитячі антацидні препарати. Вони не заподіюють шкоди, не пошкоджують шлунково-кишковий тракт, хоча і мають деякі побічні ефекти. Тим не менш у педіатричній практиці дитячі антацидні лікарські препарати не можуть застосовуватися широко, тому як існує лише невелика кількість захворювань, що потребують їх призначення. У дорослих пацієнтів, навпаки, показань істотно більше. У дітей значно рідше трапляються виразки шлунка, ерозії, захворювання 12-палої кишки. До того ж застосування алюмінієво-магнієвих або виключно алюмінієвих невсасивающихся антацидів загрожує запорами. Примітно, що всмоктуються антацидні препарати для дітей відсутні. Причиною цього є ризик зсуву електролітного і кислотно-основного балансу. У дітей нормальні концентрації змінюються в менших межах, з-за чого ризики заподіяння шкоди дитині гіперкальціємією, гіпермагніємієй або алкалозом істотно вище, ніж у дорослого. Ефективними препаратами в даному випадку слід вважати невсасивающиеся антациди, що не мають бікарбонатів натрію: «Альмагель», «Алюмаг», «Маалокс». «Фосфолюгель» застосовувати не рекомендується із-за можливості запорів.

Обмеження застосування антацидів

Антацидні препарати, класифікація яких вказує на наявність двох типів лікарських речовин групи, дещо обмежені в застосуванні. Це обумовлено фармакокінетичними та фармакодинамічними особливостями, порушення всмоктування їжі та інших медикаментів, а також неповноцінним кислотоподавляющим дією. Короткочасний ефект, що вимагає частого застосування антациду, також є важливим обмеженням його застосування. Тривалість кислотоподавляющего дії невсасивающихся антацидів становить 2-3 години. Тому виникає необхідність використовувати їх 4-6 разів у добу, що незручно в практичному плані. При цьому у разі виразки шлунка або гіперацидного гастриту антацидні засоби здатні підтримувати рН на рівні 3-4. Без використання препаратів рівень рН становить 1-15 що характеризується як сильна кисле середовище. Короткочасне зниження кислотності до 3-4 одиниць не надає важливого терапевтичного ефекту. Причому приблизно через 2 години від моменту застосування значення рН відновлюються. Значить, пошкоджуючий фактор, який спровокував появу хронічного запалення, ерозій або виразки, продовжує діяти. Це характеризує антациди як неповноцінні і невдалі препарати для монотерапії пищеводних і шлункових захворювань. Через описаних вище фармакологічних особливостей антациди поступилися своє місце в лікуванні шлунково-кишкових захворювань блокаторів гістамінових рецепторів. Останні менш ефективні, ніж сучасні інгібітори протонного насоса. Тому найчастіше при лікуванні гіперацидних станів, виразок і ерозій перевага надається саме їм. Прикладами препаратів є: «Омепразол», «Езомепразол», «Пантопразол», «Ланзопразол». Вони добре переносяться, мають мінімальну кількість клінічно значущих побічних ефектів.

Об'єктивне місце антацидних препаратів

Оцінюючи фармакодинамічні і фармакокінетичні особливості антацидів, можна зробити очевидний висновок про можливі сфери застосування антацидних препаратів. Очевидно, що їх ефектів недостатньо для монотерапії виразки, ерозивній гастропатії, ГЕРХ. Тому тільки для невсасивающихся антацидів залишається всього кілька сфер клінічного використання:

симптоматичне лікування печії ;

терапія ГЕРХ у складі комплексного лікування;

терапія ерозивній гастропатії разом з інгібіторами Н+ каналів;

лікування виразки шлунка і (або) 12-палої кишки у складі комбінованої терапії.

Всі антацидні препарати (назви вказані вище) використовуються в основному натощак, тобто через 1 годину до їди або через 2 години після останнього прийому їжі. Їх потрібно приймати 4-6 разів на добу через нетривалого кислотоподавляющего дії. Інгібітори Н+ помпи або Н2-рецепторів гістаміну використовують 1 раз на добу. За умови, що антациди порушують всмоктування інших, більш активних препаратів, їх не слід використовувати до прийому інгібіторів протонної помпи. Також антациди порушують всмоктування антибіотиків, можуть пов'язувати їх і зменшувати їх антибактеріальну активність при лікуванні хелікобактерної інфекції. У випадку застосування інших лікарських засобів слід очікувати, що на тлі прийому невсасивающихся антацидів порушується резорбція інших ліків. Їх терапевтична цінність значно падає. Тому багато клініцисти рекомендують відмовитися від призначення антацидних засобів, якщо рівень плазмової концентрації інших ліків має першорядне значення.